توکسوپلاسموز مادرزادی

توکسوپلاسموز مادرزادی نوعی عفونت است که توسط انگل توکسوپلاسما گوندیی (Toxoplasma gondii) و از طریق جفت به جنین منتقل می شود. این عفونت که گربه ها عامل اصلی آن هستند ممکن است بدون علامت باشد، اما در برخی موارد می تواند علائم و عوارض شدید و تهدیدکننده ای برای سلامت نوزاد ایجاد کند.

علائم شایع توکسوپلاسموز مادرزادی در نوزادان چیست؟

اگر نوزاد پس از ابتلا به این عفونت علائمی داشته باشد، ممکن است با مشکلات زیر مواجه شود:

• زایمان زودرس
• محدودیت رشد داخل رحمی
• یرقان (زردی پوست و چشم ها)
• بزرگی کبد و طحال (هپاتواسپلنومگالی)
• التهاب عضله قلب (میوکاردیت)
• التهاب ریه ها (پنومونیت)
• راش پوستی
• درگیری چشم و سیستم عصبی

درگیری عصبی نوزاد به چه شکل است؟

درگیری عصبی یکی از علائم رایج و مهم توکسوپلاسموز مادرزادی است و ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• التهاب شبکیه و کوروئید چشم (کوریورتینیت)
• هیدروسفالی (تجمع مایع مغزی-نخاعی در جمجمه)
• کلسیفیکاسیون داخل جمجمه (رسوب کلسیم در مغز)
• میکروسفالی (کوچک بودن غیرطبیعی سر)
• تشنج

نکته مهم: سه گانه کلاسیک علائم توکسوپلاسموز مادرزادی شامل: کوریورتینیت، هیدروسفالی و کلسیفیکاسیون مغزی است. برخی عوارض عصبی و چشمی این بیماری ممکن است تا سال ها یا حتی دهه ها بعد خود را نشان دهند.

علت ابتلا به توکسوپلاسموز مادرزادی چیست؟

مهم ترین دلیل ابتلای جنین به توکسوپلاسموز، عفونت اولیه مادر در دوران بارداری است. در موارد نادری، عفونت ممکن است به دلیل موارد زیر نیز رخ دهد:

• ابتلای مجدد به نوع جدیدی از انگل توکسوپلاسما
• فعال شدن مجدد عفونت قدیمی در مادرانی با ضعف شدید ایمنی (مثل مبتلایان به ایدز یا کسانی که داروی سرکوب ایمنی مصرف می کنند)

راه های انتقال انگل توکسوپلاسما به مادر چیست؟

این انگل معمولا از طریق موارد زیر وارد بدن می شود:

• خوردن گوشت نیم پز یا خام (به ویژه گوشت گوسفند یا گوساله آلوده)
• مصرف مواد غذایی یا آب آلوده به مدفوع گربه (به ویژه سبزیجات نشسته)

احتمال انتقال بیماری به جنین در چه زمانی بیشتر است؟

• هرچه مادر در ماه های پایانی بارداری مبتلا شود، احتمال انتقال انگل به جنین بیشتر است.
• اما اگر ابتلا در سه ماهه اول بارداری رخ دهد، شدت بیماری در جنین بیشتر و عوارض آن شدیدتر خواهد بود.

طبق مطالعات، اگر مادری پس از هفته 37 بارداری دچار عفونت و بدون درمان باقی بماند، حدود 70٪ از نوزادان متولدشده علائم توکسوپلاسموز مادرزادی خواهند داشت.

همچنین، به طور میانگین حدود 30٪ از زنان باردار مبتلا به این بیماری، نوزادی با توکسوپلاسموز مادرزادی به دنیا می آورند.

درمان توکسوپلاسموز مادرزادی

درمان توکسوپلاسموز مادرزادی به زمان ابتلای مادر در دوران بارداری، وجود یا عدم وجود علائم در نوزاد، و مرحله رشد جنین بستگی دارد.

داروهای مورد استفاده در دوران بارداری

• اسپیرامایسین (Spiramycin): معمولا در سه ماهه اول و زمانی تجویز می شود که مادر قبل از هفته 18 بارداری آلوده شده باشد. بهترین تأثیرگذاری آن، زمانی است که حداکثر تا 8 هفته پس از عفونت اولیه تجویز شود. این دارو با مجوز خاص از سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) در دسترس است.
• پیریمتامین، سولفادیازین و فولینیک اسید (لوکوورین): این ترکیب دارویی برای زمانی توصیه می شود که عفونت پس از هفته 18 بارداری تشخیص داده شود یا شواهدی مانند PCR مثبت یا یافته های غیرطبیعی سونوگرافی وجود داشته باشد.
• برخی مطالعات نیز پیشنهاد داده اند که افزودن تری متوپریم/سولفامتوکسازول می تواند اثربخشی درمان پیشگیرانه را افزایش دهد.

درمان نوزادان مبتلا (با علائم یا بدون علائم)

درمان حتی در نوزادان بدون علامت نیز می تواند باعث بهبود پیش آگهی شود. درمان توصیه شده شامل موارد زیر است:

• پیریمتامین خوراکی
• سولفادیازین خوراکی
• فولینیک اسید (لوکوورین) برای پیشگیری از عوارض خونی ناشی از پیریمتامین

مدت درمان: یک دوره کامل 12 ماهه توصیه می شود. اما دوز پیریمتامین پس از 6 ماه کاهش می یابد.

نکات مهم درباره درمان نوزاد:

• درمان باید حتما تحت نظر متخصص عفونی یا نوزادان انجام شود.
• نوزادان باید از نظر نوتروپنی (کاهش گلبول های سفید) مرتب بررسی شوند.
• استفاده از کورتون ها (کورتیکواستروئیدها) در موارد خاص مانند التهاب چشمی فعال یا پروتئین CSF بالای 1 گرم در دسی لیتر ممکن است مفید باشد، اما هنوز موضوعی بحث برانگیز است.

پیش آگهی (Prognosis) توکسوپلاسموز مادرزادی

پیش آگهی این بیماری متغیر است:

• برخی نوزادان ممکن است به صورت شدید دچار علائم شوند و در روزها یا هفته های اولیه جان خود را از دست دهند.
• برخی دیگر دچار عوارض عصبی طولانی مدت مانند:
  • کوریورتینیت (التهاب چشم)
  • عقب ماندگی ذهنی
  • ناشنوایی
  • تشنج های مکرر
• گاهی اوقات، کودکانی که در بدو تولد کاملا سالم به نظر می رسند، سال ها بعد علائم عصبی یا چشمی نشان می دهند.

بنابراین، پیگیری و بررسی منظم رشد عصبی، بینایی و تکامل کودک تا سال ها بعد از تولد ضروری است.

پیشگیری از توکسوپلاسموز مادرزادی

پیشگیری در دوران بارداری بسیار اهمیت دارد. مهم ترین راهکارها شامل موارد زیر است:

اقدامات بهداشتی برای مادران باردار

• دوری از تماس مستقیم با خاک آلوده یا مدفوع گربه
  • به ویژه اجتناب از جعبه خاک گربه
  • اگر تعویض آن ضروری است:
    • هر 24 ساعت خاک را تعویض کنند
    • از دستکش استفاده شود و بعد از آن دست ها به دقت شسته شوند

چرا تعویض روزانه مهم است؟
اُسیست های انگل حداقل به 24 ساعت زمان برای عفونی شدن نیاز دارند. بنابراین تخلیه روزانه جعبه خاک می تواند از انتقال جلوگیری کند.

تغذیه ایمن در بارداری

• پرهیز از مصرف گوشت خام یا نیم پز (به ویژه گوشت گوسفند یا گاو)
• شستن کامل میوه ها و سبزیجات یا پوست کندن آن ها
• شستن دست ها پس از تماس با گوشت خام یا سبزیجات نشسته

غربالگری و مشاوره

• زنانی که در معرض خطر بالای عفونت هستند (مانند افرادی که با گربه ها یا خاک باغچه زیاد در تماس اند)، باید در دوران بارداری غربالگری شوند.
• اگر عفونت در سه ماهه اول یا دوم بارداری تشخیص داده شود، مشاوره در مورد گزینه های درمانی باید انجام گیرد.

تشخیص توکسوپلاسموز مادرزادی: چگونه مادر و نوزاد را بررسی کنیم؟

تشخیص به موقع توکسوپلاسموز مادرزادی نقش مهمی در جلوگیری از آسیب های جدی به جنین و نوزاد دارد. برای این منظور، هم مادر و هم نوزاد نیاز به ارزیابی دقیق آزمایشگاهی و تصویربرداری دارند.

بررسی های مادر در دوران بارداری

اگر مادر در دوران بارداری مشکوک به آلودگی با توکسوپلاسما گوندی باشد، اقدامات زیر انجام می شود:

• آزمایش خون (سرولوژی):
  • بررسی آنتی بادی های IgM و IgG
  • اگر IgM مثبت بود: بررسی avidity IgG برای تشخیص زمان عفونت
• PCR از مایع آمنیوتیک:
  در صورت تشخیص عفونت فعال در مادر، آمنیوسنتز و انجام PCR از مایع آمنیوتیک برای بررسی وجود DNA توکسوپلاسما در جنین انجام می شود.

نکته مهم:

آزمایش PCR بهتر است پس از هفته 18 بارداری و حداقل 4 هفته پس از زمان احتمالی آلودگی مادر انجام شود تا نتایج آن دقیق تر باشد.

ارزیابی جنین در دوران بارداری

اگر عفونت در جنین محتمل باشد یا PCR مایع آمنیوتیک مثبت باشد:

• انجام سونوگرافی تخصصی برای بررسی:
  • کلسیفیکاسیون مغز
  • بزرگی بطن های مغزی
  • هیدروسفالی
  • آسیب شبکیه

بررسی های نوزاد بلافاصله پس از تولد

اگر توکسوپلاسموز مادرزادی در نوزاد محتمل باشد، این تست ها توصیه می شوند:

• آزمایش آنتی بادی IgM و IgA در نوزاد:
  • وجود IgM یا IgA در بدو تولد، نشانه عفونت مادرزادی فعال است (چون این آنتی بادی ها از مادر عبور نمی کنند).
• PCR خون یا مایع CSF نوزاد: برای بررسی مستقیم DNA انگل
• معاینه چشمی (افتالموسکوپی): برای بررسی التهاب شبکیه و کوریورتینیت
• سونوگرافی مغز: برای تشخیص کلسیفیکاسیون یا هیدروسفالی
• بررسی شنوایی نوزاد (OAE یا ABR): چون توکسوپلاسموز می تواند منجر به کم شنوایی شود
• بررسی مایع نخاع (Lumbar Puncture): برای اندازه گیری پروتئین، گلبول سفید و بررسی DNA انگل

پیگیری های بعدی برای کودکان مبتلا به توکسوپلاسموز مادرزادی

حتی اگر نوزاد در بدو تولد بدون علامت باشد، پیگیری های بلندمدت ضروری است:

• بررسی رشد و تکامل عصبی در فواصل منظم
• ارزیابی بینایی هر 3 تا 6 ماه در سه سال اول زندگی
• ارزیابی شنوایی دوره ای
• آزمایش های خون منظم در طول درمان برای پایش نوتروپنی یا عوارض دارویی

عوارض توکسوپلاسموز مادرزادی در کودکان: از علائم آشکار تا پیامدهای پنهان

توکسوپلاسموز مادرزادی می تواند طیفی از عوارض خفیف تا شدید در کودک ایجاد کند. برخی نوزادان در زمان تولد علائمی ندارند، اما در سال های بعد، مشکلاتی جدی نمایان می شود. بنابراین شناخت این عوارض برای پیگیری و درمان زودهنگام حیاتی است.

عوارض توکسوپلاسموز مادرزادی در بدو تولد

نوزادانی که با توکسوپلاسموز فعال به دنیا می آیند ممکن است علائم زیر را نشان دهند:

• کلسیفیکاسیون مغزی (رسوب کلسیم در مغز)
• هیدروسفالی (تجمع مایع در مغز)
• کوریورتینیت (التهاب پرده شبکیه و کوروئید چشم)
• تشنج
• کاهش شنوایی
• تاخیر در رشد یا وزن کم هنگام تولد
• بزرگی کبد و طحال

عوارضی که در سال های بعد نمایان می شوند

حتی کودکانی که در زمان تولد ظاهرا سالم اند، ممکن است در سال های بعد دچار مشکلات زیر شوند:

• اختلالات بینایی: شایع ترین پیامد بلندمدت، عود مجدد التهاب شبکیه (chorioretinitis) است که می تواند باعث کاهش شدید بینایی یا نابینایی شود.
• تأخیر ذهنی و یادگیری
• اختلالات شنوایی
• صرع یا اختلالات تشنجی مزمن
• ناتوانی در مهارت های حرکتی یا گفتاری

نکته مهم:

برخی از این مشکلات ممکن است سال ها بعد از تولد ظاهر شوند، بنابراین پیگیری بلندمدت برای همه ی نوزادان مبتلا، حتی بدون علامت، ضروری است.

چرا برخی کودکان بدون علامت می مانند؟

پاسخ ایمنی کودک، شدت عفونت در دوران جنینی، و زمان ابتلای مادر نقش مهمی در پیش آگهی دارند. هرچه عفونت به زمان های اولیه بارداری نزدیک تر باشد، احتمال آسیب های شدیدتر بیشتر است.

آیا درمان می تواند از عوارض جلوگیری کند؟

درمان طولانی مدت با داروهای خاص در سال اول زندگی (مثل پریمتامین، سولفادیازین و فولینیک اسید) می تواند شدت عوارض را کاهش دهد و از پیشرفت آسیب ها جلوگیری کند. اما این درمان نیاز به نظارت متخصص دارد.