زردی در بارداری

زردی در بارداری، هرچند نسبتا نادر است و کمتر از5% بارداری ها را در سطح جهان تحت تأثیر قرار می دهد، اما می تواند پیامدهای جدی برای سلامت مادر و جنین داشته باشد. این وضعیت در حدود 12% از مرگ های مادران در جهان نقش دارد. زردی می تواند مستقیما ناشی از تغییرات دوران بارداری باشد یا به صورت همزمان با بیماری های دیگر رخ دهد. در این مقاله در مورد زردی در بارداری توضیح خواهیم داد.

علل زردی در بارداری

اختلالات خاص دوران بارداری

برخی از علل زردی در بارداری شامل موارد زیر هستند:

• پره اکلامپسی یکی از علت های زردی در بارداری است که همراه با سندرم HELLP که شامل همولیز، افزایش آنزیم های کبدی و کاهش پلاکت خون است.
• کبد چرب حاد در بارداری که می تواند با تهوع، درد شکمی و اختلالات کبدی شدید همراه باشد.
• استفراغ شدید بارداری (Hyperemesis gravidarum) که باعث اختلال در جذب مواد غذایی و کم آبی شدید و در نتیجه زردی در بارداری می شود.
• کلستاز داخل کبدی دوران بارداری که باعث خارش شدید و تغییر رنگ پوست  و زردی در بارداری می شود.

علائم اولیه بیماری های کبدی در بارداری اغلب غیرخاص هستند و می توانند شامل زردی در بارداری، تهوع، استفراغ و درد شکم باشند. تمام بیماری های کبدی دوران بارداری می توانند باعث افزایش عوارض برای مادر و جنین شوند.

هپاتیت ویروسی

هپاتیت ویروسی شایع ترین علت زردی در بارداری در سطح جهان است. این بیماری ها ناشی از ویروس های هپاتیت A، B، C، D و E هستند.
شیوع هپاتیت در دوران بارداری در کشورهای توسعه یافته حدود 0.1% است، در حالی که در کشورهای کم درآمد و در حال توسعه بین 3 تا 20% یا بیشتر گزارش شده است.

• هپاتیت A بیشتر در کشورهای با درآمد پایین و متوسط شایع است. تقریبا 1 نفر از هر 1000 زن باردار به هپاتیت A حاد مبتلا می شوند. این بیماری معمولا خودبه خود بهبود می یابد و میزان مرگ و میر آن بین 0.3 تا 0.6% است، اما می تواند با پارگی زودرس کیسه آب، جدا شدن جفت، خونریزی واژینال و انقباضات زودرس همراه باشد. عوارض نادر جنینی مانند آسیت و پریتونیت مکونیوم گزارش شده است.
• هپاتیت B بیش از 250 میلیون نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می دهد و شایع ترین علت هپاتیت مزمن است. حدود 65 میلیون زن در سنین باروری به ویروس هپاتیت B مزمن مبتلا هستند. در ایالات متحده، حدود 0.7 تا 0.9% زنان باردار به HBV مزمن مبتلا هستند. هپاتیت B مزمن در بارداری می تواند خطر پیشرفت به سیروز کبدی را افزایش دهد.
• هپاتیت C بیش از 170 میلیون نفر را در جهان درگیر کرده و حدود 8% زنان باردار به آن مبتلا هستند. شیوع هپاتیت C در دوران بارداری در آمریکا بین 1 تا 2.5% گزارش شده است.
• هپاتیت D معمولا به صورت همزمان با هپاتیت B رخ می دهد و در صورت ابتلا، می تواند خطر نارسایی حاد کبدی را افزایش دهد. شیوع این بیماری در زنان باردار با HBV مزمن در برخی مناطق تا 20% گزارش شده است.
• هپاتیت E بیشتر در کشورهای کم درآمد و در حال توسعه دیده می شود و برخلاف سایر هپاتیت های ویروسی، در زنان باردار میزان مرگ و میر بالای 10 تا 20% دارد. این ویروس می تواند باعث نارسایی حاد کبدی و عوارض شدید مادر و جنین شود.

درمان زردی در بارداری که ناشی از هپاتیت است

هپاتیت A

• بیمار مبتلا باید از دیگران جدا شود تا انتشار بیماری کاهش یابد.
• درمان شامل حمایت از بدن با تامین مایعات و تغذیه مناسب است.
• زنان بارداری که در معرض ویروس قرار گرفته اند، می توانند ظرف دو هفته پس از تماس از ایمونوگلوبولین و واکسن استفاده کنند.
• نوزادان باید در 48 ساعت اول پس از تولد ایمونوگلوبولین HAV دریافت کنند اگر مادر در سه ماهه سوم به این ویروس مبتلا شده باشد.
• هیچ محدودیتی برای شیردهی وجود ندارد.

هپاتیت B

• شایع ترین علت هپاتیت ویروسی حاد در بارداری است و می تواند به صورت حاد، نیمه پنهان یا مزمن بروز کند.
• حضور HBeAg خطر ابتلای نوزاد را بسیار افزایش می دهد.
• تمام زنان باید در معاینات دوران بارداری غربالگری HBV انجام دهند.
• درمان ضدویروسی در دوران بارداری ممکن است تجویز شود.
• نوزادان مادران HBsAg مثبت باید در بدو تولد ایمونوگلوبولین و واکسن هپاتیت B دریافت کنند تا انتقال عمودی ویروس به کمتر از 3% کاهش یابد.

هپاتیت C

• هیچ درمانی تاکنون اثبات نشده که بتواند انتقال ویروس به نوزاد را کاهش دهد.
• سزارین برای کاهش انتقال در حین زایمان توصیه نمی شود.
• درمان معمولا پس از زایمان شروع می شود، اما مطالعات جدید امکان درمان در دوران بارداری را بررسی می کنند.
• شیردهی مانعی ندارد.

هپاتیت D و E

• هپاتیت D به صورت همزمان با B رخ می دهد و باعث افزایش خطر نارسایی حاد کبدی می شود.
• هپاتیت E در کشورهای کم درآمد باعث مرگ و میر بالای مادر و مشکلات جدی جنین می شود. واکسن آن هنوز برای زنان باردار آزمایش نشده و ایمنی آن مشخص نیست.

هپاتیت خودایمنی (Autoimmune hepatitis) در بارداری

هپاتیت خودایمنی (AIH) در دوران بارداری می تواند با افزایش خطر عوارض زردی در بارداری و مشکلات جنینی همراه باشد. به زنان مبتلا به این بیماری توصیه می شود که تا زمانی که وضعیت بیماری شان پایدار شود، باردار نشوند. حدود 20%زنان مبتلا به AIH ممکن است در طول بارداری دچار شعله ور شدن بیماری شوند که این حالت با عوارض جدی همراه است.

داروهایی مانند کورتیکواستروئیدها به همراه آزاتیوپرین در بارداری ایمن و مؤثر شناخته شده اند و توصیه می شود این داروها در دوران شیردهی نیز ادامه پیدا کنند. سایر داروهایی که معمولا برای AIH استفاده می شوند، در دوران بارداری ممنوع هستند.

بیماری کبدی پیش اکلامپتیک و سندرم HELLP

سندرم HELLP در 3 تا 10% بارداری های مبتلا به پره اکلامپسی رخ می دهد و خطر عود آن در بارداری های بعدی حدود 3 تا 4% است.
بهترین درمان سندرم HELLP، زایمان فوری است تا از تشدید عوارض و تهدید جان مادر و جنین جلوگیری شود.

کبد چرب حاد بارداری (Acute fatty liver of pregnancy – AFLP)

شیوع و عوامل خطر زردی در بارداری

این وضعیت نادر است و بین 1 در 7000 تا 1 در 20000 بارداری رخ می دهد و معمولا در اواخر بارداری ظاهر می شود. عوامل خطر شامل بارداری اول، پره اکلامپسی، بارداری های دوقلو و جنین پسر هستند. برخی موارد با جهش ژنی مرتبط با نقص در اکسیداسیون اسیدهای چرب میتوکندریایی همراه است و نوزادان متولدشده از مادران مبتلا باید از نظر این نقص ها بررسی شوند.

علائم بالینی

کبد چرب حاد در بارداری قابل پیش بینی یا پیشگیری نیست. معمولا با تهوع، استفراغ، کاهش اشتها، درد شکم، تب، سردرد و خارش آغاز می شود و اغلب از هفته 35 بارداری شروع می شود، اما ممکن است زودتر یا حتی بلافاصله بعد از زایمان ظاهر شود. زردی در بارداری معمولا پس از شروع علائم رخ می دهد و در بسیاری از بیماران شدید می شود. در برخی موارد زردی در بارداری ممکن است به نارسایی کبدی حاد منجر شود.

تشخیص زردی در بارداری

• شمارش گلبول های سفید غالبا افزایش دارد.
• آنزیم های کبدی (ترانس آمینازها) به میزان متوسط بالا هستند.
• سطح بیلی روبین سرمی افزایش می یابد.
• مشکلات انعقادی با اختلال در زمان پروترومبین و سطح فیبرینوژن دیده می شود.
• نمونه برداری کبد تشخیصی است، اما اغلب به دلیل مشکلات انعقادی انجام نمی شود.
• معیارهای “Swansea” برای ارزیابی احتمال ارتباط علائم با AFLP معتبر شناخته شده اند.

درمان و مدیریت زردی در بارداری

تنها درمان مؤثر، زایمان فوری است. مدیریت انتظار یا تأخیر در زایمان مؤثر نیست. پس از زایمان، انتظار می رود که آنزیم های کبدی و علائم طی 7 تا 10 روز به حالت طبیعی بازگردند.

عوارض

AFLP یک بیماری تهدیدکننده زندگی است. این بیماری معمولا در عرض یک تا دو هفته به نارسایی حاد کبدی منجر می شود که با افزایش زردی، افت قند خون، مشکلات انعقادی، تجمع مایعات شکمی یا پلور، اختلال هوشیاری و نارسایی کلیه در حدود 90% زنان مبتلا همراه است.
با بهبود تشخیص و دسترسی سریع به زایمان، نرخ مرگ مادران از 75% به حدود 5% کاهش یافته است.

کلستاز داخل کبدی بارداری (Intrahepatic cholestasis of pregnancy – ICP)

ICP به خارش پوست همراه با افزایش اسیدهای صفراوی سرم در نیمه دوم بارداری گفته می شود که پس از زایمان بهبود می یابد و شایع ترین علت زردی در بارداری در کشورهای اروپایی مانند انگلستان است.

شیوع

شیوع ICP بین 0.2 تا 2%  بارداری هاست و در آمریکای جنوبی و شمال اروپا شایع تر است. در ایالات متحده، این بیماری در حدود 0.2 تا 0.3% بارداری ها مشاهده شده است.

علائم

خارش، به ویژه در کف دست ها و پاها، شایع ترین علامت است و معمولا از هفته 25 بارداری شروع می شود. زردی به ندرت دیده می شود، اما اگر رخ دهد، 2 تا 4 هفته پس از شروع خارش ظاهر می شود.

تشخیص

• آنزیم های کبدی ممکن است تا 20 برابر حد نرمال افزایش یابند.
• افزایش آنزیم گاما-گلوتامیل ترانسفراز غیرمعمول است و ممکن است نشان دهنده جهش MDR3 یا بیماری کبدی زمینه ای غیرمرتبط با بارداری باشد.
• کلید تشخیص، غلظت اسید صفراوی سرم ناشتا بالای 10 میکرومول بر لیتر است.

درمان

داروی اصلی مورد استفاده، اسید اورسودوکسی کولیک است که علائم مادر را کاهش داده و به محافظت از جنین کمک می کند.

عوارض

برای مادر، مهم ترین مشکل خارش و اختلال خواب است. خطر اصلی این اختلال مربوط به جنین است و می تواند باعث زایمان زودرس، مرگ قبل از تولد، پری ناتال دیسترس و حتی مرگ جنین شود. ICP اغلب در بارداری های بعدی نیز عود می کند.

سخنی از نی نی تینی

زردی در بارداری، هرچند نادر است، اما می تواند عوارض جدی برای مادر و جنین ایجاد کند. پیگیری دقیق علائم، انجام معاینات منظم و غربالگری های دوران بارداری اهمیت ویژه ای دارد. مادران باید به موارد زیر توجه داشته باشند:

• هرگونه خارش شدید، تهوع، استفراغ یا تغییر رنگ پوست و چشم ها را جدی بگیرید و فورا با پزشک خود مشورت کنید.
• در صورت سابقه بیماری های کبدی یا هپاتیت، پیگیری منظم آزمایش های کبدی و مشاوره پیش از بارداری ضروری است.
• رعایت تغذیه مناسب و مصرف کافی مایعات به کاهش عوارض کمک می کند.
• در مواردی که پزشک تشخیص دهد، داروهای ایمن در بارداری و شیردهی مانند کورتیکواستروئیدها و آزاتیوپرین می توانند خطرات را کاهش دهند.
• پس از تولد نوزاد، ادامه مراقبت و بررسی سلامت جنین و مادر برای جلوگیری از عوارض دیررس اهمیت دارد.